在校残疾大学生报考_____年____月
全国大学英语四、六级考试
合理便利申请表
考点名称 |
考点代码 (含分校区代码) |
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姓名 |
身份证件号 |
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残疾类型 |
残疾级别 |
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残疾人证件号 |
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申 请 合 理 便 利 |
请在对应的方框勾选(可多选) |
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1.□使用大字号试卷 □ 使用普通试卷 2.□免除听力考试 3.□携带照明台灯 □携带光学放大镜 □携带盲杖 4.□携带助听器 □佩带人工耳蜗 5.□使用轮椅 □携带拐杖 □携带特殊桌椅 6.□延长考试时间 7.□需要引导辅助 8.□需要手语翻译 9.□优先进入考点、考场 |
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其 它 |
如有其它便利申请,请在栏内填写 |
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考 点 意 见 |
(盖章) 年 月 日 |
申请人/申请人法定监护人签字:
(法定监护人签字的情况说明,并提供监护人的相关有效身份证件,联系方式等)