考点名称

考点代码

（含分校区代码）

姓名

身份证件号

残疾类型

残疾级别

残疾人证件号

申

请

合

理

便

利

请在对应的方框勾选（可多选）

1.□使用大字号试卷 □ 使用普通试卷

2.□免除听力考试

3.□携带照明台灯 □携带光学放大镜 □携带盲杖

4.□携带助听器 □佩带人工耳蜗

5.□使用轮椅 □携带拐杖 □携带特殊桌椅

6.□延长考试时间

7.□需要引导辅助

8.□需要手语翻译

9.□优先进入考点、考场

其

它

如有其它便利申请，请在栏内填写

考

点

意

见

（盖章）

年 月 日